Psikoterapide Çerçeve Nedir?

Fiziksel Çerçeve Unsurları

Çerçeve kavramını, psikoterapi bağlamında anlamak zor olabilir çünkü aklımıza çoğu zaman bir resim çerçevesinin görüntüsü gelir. Milner (1952) sanattaki çerçeve metaforunu psikoterapiye ilk uygulayan kişidir (aktaran Gray, 1994). Bir sanatçı bir eseri tamamladığında, eser genellikle çerçevelenir. Bir çerçeve, içerme işlevini yerine getirir; sanatsal yaratımı belirli sınırlar içinde tutar (Gray, 1994). Terapideki çerçeve de benzer şekilde, terapist-danışan ilişkisini, bu ilişkinin ve birlikte yürütecekleri sürecin sınırlarını, seans odasında paylaşılan anı, çağrışım, düşünce, duygu ve bilinçdışı materyalleri bir arada tutar. Başka bir ifadeyle, bir kişinin bir terapistle temasa geçtiğini ve ardından ilk değerlendirme için geldiğini düşünürsek, bu görüşmenin bir noktasında (genellikle ilk seanslarda) her iki tarafın da bundan sonra ne olacağı konusunda hemfikir olması gerekir. Terapist, kişiyle çalışmasının kendi ekolü ve kişinin yaşadığı sıkıntılar çerçevesinde uygun olduğunu düşünür ve bu durum danışan tarafından da kabul edilirse, her ikisinin de çalışmanın nasıl yürütüleceği konusunda bir anlaşmaya varması gerekir: bir çerçeveye ihtiyaç vardır. Terapist, seansların yerini, seansın süresini ve ücreti belirtecek ve ayrıca danışanın randevuları kaçırması veya iptal etmesi durumunda ne olacağını açıklayacaktır. Açıktır ki, bu anlaşmanın bağlayıcı olarak veya herhangi bir bölümünün kural olarak görülmesinin hukuki bir anlamı yoktur, ancak temel çerçeve açıklığa kavuşturulmadıkça, karışıklıklar ve yanlış anlamaların ortaya çıkması kaçınılmazdır.

Bir düzeyde çerçeve, terapi sürecinin nasıl yürütüleceğini belirleyen bir sözleşme, sunulan profesyonel hizmetin bir gerekliliği olarak görülebilir. Bu anlamda çerçeve, terapist ve danışan, doktor ve hasta veya müteahhit ve müşterisi olsun, iki kişi arasındaki herhangi bir iş anlaşmasından farksızdır. Farklı olan, üzerinde anlaşmaya varılan çalışma şeklinin terapide önemli bir faktör olarak anlaşılması gerekliliğidir, çerçeve de terapinin bir parçasıdır. Kişinin çerçeve unsurlarına verdiği tepki, onlarla meseleleri de kendisiyle ilgilidir. Üzerinde anlaşmaya varılan bu çerçeveden bir sapma olması durumunda, bunun danışan için ne anlama geldiğini, hem şimdi-ve-burada ilişkisiyle (seansta) hem de kişinin geçmiş yaşamıyla nasıl ilişkili olabileceğini anlamaya çalışırız.

Gabbard’ın (2004) aktardığı üzere uzun süreli psikodinamik psikoterapi, aşağıda sunulanlar gibi bir dizi profesyonel sınırdan oluşan bir çerçeve içinde işler:

• seans odası

• seansın süresi

• terapiste sunduğu hizmet karşılığında ödeme yapılması

• fiziksel temasın olmaması (bazı durumlarda el sıkışma hariç)

• terapistin sınırlı kendini açması

• gizlilik

• finansal veya ticari ilişkiler, sosyal buluşmalar veya romantik etkileşim gibi terapi dışında ikili ilişkilerin olmaması.

Gabbard’a göre sınırlar, terapistin empatik ve duyarlı olabileceği bir zarf yani bireyin anlaşıldığını hissettiği bir tutma ortamı oluşturmak için tasarlanmıştır. Terapideki sınırlar, terapistin ve danışanın duyguların, algıların, düşüncelerin ve anıların oynanabileceği ve keşfedilebileceği bir "oyun alanına" girebileceği güvenli bir bağlam yaratır (Gabbard ve Lester 2003). Şimdi, çerçeve unsurlarının bazılarına daha ayrıntılı bakalım. 

Ücret

Kamu kuruluşlarından farklı olarak, özel çalışan terapistler, genellikle danışanların terapi için ödeme yapmaları gerektiği bir durumdadırlar ve kişilerin, paranın farklı anlamları ile ilgili duygularıyla karşı karşıya kalırlar. Özellikle psikanalitik tedavi, Phillips'in (1997) dediği gibi, “Akıl sahibi hiçbir insanın yapamayacağı türden bir yatırım” gerektirir (aktaran Lemma, 2016). Nitekim kendisinin de belirttiği gibi, danışandan belirsiz bir sonuç için belirsiz bir süre boyunca 45-50 dakikalık zaman karşılığında ödeme yapması istenir. Analitik terapide kesin olan şeylerden biri de sürecin her zaman tatmin ve huzur dolu olmayıp acı verici de olacağıdır. Bazı danışanlar için ödeme yapmak, bu nedenle daha da zorlaşmaktadır. 

Ücret gerçeği, her danışan tarafından farklı şekillerde algılanabilir. Bazı kişiler için ücret ve ücret zammı istismar edildiklerine, kullanıldıklarına dair derin inançları doğrulamak için kullanılabilir. Bazıları için ücret, terapistin asla vekil bir ebeveyn olamayacağına dair acı verici bir hatırlatma işlevi görebilir, yani kişi terapisti ne kadar ilgili olursa olsun, ödeme yapmadığı sürece bunu sağlayacağını bilir. Ücretle ilişkide, bağımlılık konusundaki çatışmaları görebiliriz. Benzer şekilde, öfke ve saldırganlık duyguları genellikle ücret konusunun arkasında gizlenir.

Yeni başlayan terapistler, ücretin, terapötik ilişkinin bir arkadaşlık, aile ilişkisi veya romantik bir ilişki olmadığının bir hatırlatması olduğunu unutmamalıdır (Lemma, 2016). Psikoterapi, danışan tarafından bir dereceye kadar fedakârlık içermelidir. Herhangi bir fedakârlık gerekmediğinde, danışanlar sürecin sonsuza kadar devam etmesini isteyebilir ve hedeflerin tamamlanması için çalışmak için harekete geçemeyebilirler. Ücret, terapist açısından da çalışması gereken birçok durumu barındıran bir meseledir. Belki de danışanın bir dereceye kadar muhtaçlığını ve bu ihtiyacı karşılamamızı idealize ederek onu talihsiz kurban ve kendimizi kurtarıcı olarak konumlandırabiliriz. Kurtarıcılar elbette kaçırılan seanslar için ücret talep etmezler; bu şekilde kendilerini feda etme ihtiyacını karşılarlar (Lemma, 2016). Bu içsel senaryo bize tanıdık geliyorsa, bu görünürdeki cömertlik eylemlerinin altında bazen, her şeye kadirliğin (omnipotansın) gizlendiğini kendimize hatırlatmamız iyi olur. Bizler insan olarak tümgüçlü canlılar değiliz, tümgüçlülük arzularımızda ve fantezilerimizdedir. Terapistin bunların farkında olması, kendi meseleleriyle ilişkisini kendi terapisinde çalışması, sunduğu terapi hizmetini çok daha sağlıklı kılacaktır. Bir terapistin, seansları için uygun gördüğü ücret; yetkinliği, eğitimi, deneyimi, bu zamana kadar mesleği için harcadıkları, hala devam etmekte olan eğitimleri vb. gibi birçok unsur göz önüne alarak belirlenir. Bu nedenle hak ettiğinden, yetkinliğinden çok daha az bir ücret belirlemek de bu kurtarıcılık fantezilerinin ve omnipotansın yansıması olabilir.

Zaman-Süre

Seansların 45-50 dakika olması genellikle kabul gören, alışılmış bir uygulamadır. Lemma (2016) 45 dakikalık bir seansın, 60 dakikalık veya 80 dakikalık bir seanstan muhtemelen sadece biraz farklı olduğunu, sürenin daha hızlı iyileşme ile ilişkili olup olmadığına kanıtımız olmadığını ifade etmiştir.

Zaman sınırı bazı kişiler için bir hayal kırıklığı, endişe veya rahatlık kaynağı olabilir. Bir danışan için “Süremiz doldu” cümlesi sınırlanma, engellenme yaratabilirken, bir diğeri için onu daha fazla yakınlık kurma yükünden kurtarabilir. Molnos bize “gerçek zamanın zihinsel ve kültürel bir yapı olduğunu” hatırlatır (1995). Böylece zaman sınırları, danışanın içsel gerçekliğine bağlı olarak farklı anlamlar alacaktır. Ayrıca zamanla bağlantılı geçerli kültürel nitelikler tarafından da şekillenebilirler.

Seansa geç kalınması, belirli koşullar ve durumlar bağlamında alışılmadık bir durum değildir, ama bu geç kalma davranışı tekrarlayıcı bir nitelikteyse kişinin, terapi süreci ile ilişkisinin bilinçdışı anlamını keşfetmek önemlidir. O nedenle seanslarda ele alınır. 

Fiziksel Ortam

Terapinin fiziksel ortamı dikkatli bir planlama gerektirir. En önemli özelliği, gizliliği sağlamamıza ve dışarıdan gelebilecek kesintileri en aza indirmemize olanak sağlamasıdır. Sıcaklık-soğukluk dengesi, oturulan koltukların ne aşırı rahat olması ne de oturmayı zorlaştıracak kadar rahatsız olmaması gerekir. Odada çok fazla nesne, sanat eseri ya da terapistin kişisel hayatını göz önüne serecek dikkat dağıtıcılar genellikle tercih edilmez.

Gizlilik

Gizlilik son derece önemlidir. Gizlilik bilgisi ve hangi durumlarda gizliliğin bozulabileceği mutlaka ön değerlendirme seansında kişi ile paylaşılır. Terapistin gizliliğe uyması kadar, danışanın da seans odasında konuşulanları kendi içinde tutması, çevresiyle ayrıntılı bir şekilde paylaşmaması, sürecin sağlıklı ilerlemesi açısından oldukça gereklidir.

18 yaş ve üzeri bireylerle çalışıldığında danışanın bilgisi dışında terapistten bilgi talep eden anne-baba, eş dost arkadaş yani üçüncü taraflara kesinlikle bilgi paylaşımında bulunulmasını şahsen doğru bulmuyorum. Eğer terapist, aile ile bilgi paylaşmanın, danışanın süreci için iş birliklerinin gerekli olduğu düşünüyorsa elbette bunu, danışanla konuştuktan sonra danışanın izni dahilinde yapabilir.

Tatiller ve İptaller

Tedavinin başlangıcında iptal politikasının belirlenmesi önemlidir. Psikanalitik durumda, terapist belirli bir süre boyunca belirli bir zamanda danışana fayda sağlar. İptaller, başından beri ilişkinin ayrılmaz bir parçasıdır (Lemma, 2016).

Terapistlerin mutlaka planlı tatilleri olacaktır. Danışanın bu bilgiye sahip olması gerekir. Çoğu terapist için ülkemizde bunlar genellikle bayramlar, resmi ve milli tatiller ve yaz tatili şeklinde olmaktadır. Ancak elbette bunun istisnaları olacaktır ve açıkça belirtilmesi gerekir.

Planlanmışlar kadar planlanmamış durumlar da sürecin bir parçasıdır. Örneğin, hastalık veya diğer yaşam olayları tahmin edilemez, ancak acil durum planlarının yapılması yararlıdır. Danışanlara bu durumun haber verilmesi ve ulaşabilecekleri iletişim numaralarının bulunması gerekmektedir.

Sonuç

Psikoterapi sürecinde elbette çerçevenin başka unsurları da bulunmaktadır ancak deneyimim dahilinde en fazla sorun yaşanan unsurların yukarıda sunduklarım olduğunu düşündüğüm için yazıyı sadece bunlarla sınırlı tutmayı uygun gördüm. Son olarak bu yazıyı Lemma’nın sözüyle bitirmek istiyorum; Terapi, her isteğin karşılandığı bir ilişki yaratmayı amaçlamaz; engellenmelerin veya hayal kırıklığının daha yapıcı bir şekilde anlaşılabileceği ve yönetilebileceği bir ilişki yaratmayı amaçlar (2016). Bunun sağlanabileceği güvenli ve kapsayıcı ortamı oluşturan ise çerçevedir.

Kaynakça

Gabbard, G. O. (2004). Long-term psychodynamic psychotherapy: A basic text. American Psychiatric Publishing, Inc.

Gray, A. (1994). An introduction to the therapeutic frame. Routledge.

Lemma, A. (2015). Introduction to the practice of psychoanalytic psychotherapy. John Wiley & Sons.

Bu yazının fikri hakları Ceren Şimşek, Klinik Psikolog yazarına aittir.